Key words：血液培養，抗菌薬，全身性炎症反応症候群
　　　　（systemic inflammatory response syndrome：SIRS）

Ⅰ.はじめに
　敗血症は血液培養にて菌が証明され，発熱，悪寒，頻脈，低血圧あるいはショック，白血球増多症などの臨床症状や検査所見があるものと定義されている．近年，細菌感染を伴わない熱傷や多発外傷でも全身の炎症反応を起こすことが明らかとなり，細菌感染の有無に関わらない全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory response syndrome：SIRS）という概念が確立し，敗血症は感染症に起因したSIRSという位置づけとなっている．１）
　血液培養検査は敗血症や菌血症の診断，治療のための抗菌薬選択には必要不可欠な検査であり，正確性と迅速性が求められる．そこで当院における血液培養の提出状況および陽性率，分離菌種の成績把握．また報告菌種の違いによる抗菌薬の使用状況の変化について調査したので報告する．

Ⅱ.対象と方法
　2005年６月から2009年12月までの期間に提出された血液培養検査5,296件を対象とした．培養装置はBACTEC 9050（日本ベクトン：BD）を使用し，同定・薬剤感受性測定はWalkAway 40si及び40plus（SIEMENS）を使用した．培養ボトルは92F好気ボトル，93F嫌気ボトル，94F小児用ボトル（BD）を使用し，35℃で７日間培養を行った．
　また，血液培養陽性の報告後，使用抗菌薬がどのように変化したのかを把握するため，検出頻度の高い腸内細菌，methicillin resistant Staphylococcus aureus（MRSA），coagulase negative Staphylococcus （CNS）に絞り，検出菌ごとにランダムに20症例を選択しカルテ検索を行った．
　腸内細菌とMRSAについては使用抗菌薬に感受性があるものを“適正”とし感受性がないものを“不適”として，感受性があり報告後も変更がないもの，使用抗菌薬に感受性がなく報告後も変更のないもの，報告後に感受性がある抗菌薬に変更したもの，感受性がない抗菌薬に変更したもの，上記４パターンに合致しないものを判定不能とし５パターンに分け調査した．
　CNSは汚染菌として検出される頻度が高い菌種であり，コンタミネーションであるか否かの判断は重要であるため，血液培養以外の検体で起炎菌の発育がなく血液培養で好気・嫌気双方のボトルで発育の認められたコンタミネーションと断定できない20症例と，片方のボトルからのみ発育したコンタミネーションの可能性が高い20症例とに分けて調査した．またCNSは菌種により感受性が異なるため，分類を血液培養陽性の報告後も他の抗菌薬に変更しなかったもの，報告後に抗菌薬を変更したもの，抗菌薬を中止したものの３パターンに分けて検討した．

Ⅲ.結　果
　2005年６月から2009年12月の４年半の間に提出された血液培養検査件数と血液培養陽性率を図１に示した．全検査件数5,296件における陽性率の平均は19.0％で，年次別では，2005年血液培養検体数460件（陽性率14.1％），2006年938件（20.0％），2007年1,138件（22.3％），2008年1,421件（18.4％），2009年1,339件（17.7％）で検査件数は2009年に若干減少したが全体的に増加する傾向を示した．
　１ベッド及び1,000患者/日あたりの血液培養提出状況は2005年，2006年の平均病床数のデータが得られなかった為，2007年からの３年間のデータであるが，１ベッドあたりの年間血液培養件数の平均は4.5件，1,000患者/日あたりの提出数は平均13.4件，1,000患者/日あたりの陽性率は平均0.7％（表１)，２セット採血率の平均は8.0％であった．（表２）
　診療科別の陽性率は救急外来が30.8％と最も高く，泌尿器科，整形外科，消化器科などでも高い傾向であった．提出数では血液内科が2,153件と最も多かった．（表３）
　検出菌では各年とも大きな変動はなく出現頻度はCNS，腸内細菌，Staphylococcus aureus（MSSA/MRSA），ブドウ糖非発酵菌の順で，検出菌全体の70％を占めており，そのうち腸内細菌は26.7％，Staphylococcus aureus（MSSA/MRSA）は12.0％，CNSは26.4％を占めていた．（表４）
　血液培養陽性報告後の抗菌薬使用状況は，腸内細菌では報告前はカルバペネムやセフェム，キノロン系抗菌薬の使用が多く，報告後も抗菌薬にほとんど変化は見られなかった．（表５）MRSAの場合，報告前に多く使用されていたカルバペネム，セフェム系抗菌薬は，報告後には感受性のある抗MRSA薬に45％と半数近くが変更されていた．CNSは，双方のボトルから発育した場合では，50％が抗菌薬を変更，セフェム系抗菌薬の使用が減り，抗MRSA薬が25％増加していた．CNSが片方のボトルのみで発育した場合は，70％で抗菌薬の変更がなく，変更は20％にとどまり，変更したものではペニシリン系薬・キノロン系薬が減り，抗MRSA薬に変更されていた．（表６）

図１　血液培養件数と菌陽性率の年次経過

表１　１ベット及び1000患者/日あたりの血液培養提出状況

表２　血液培養２セット採血施行状況	表３　診療科別陽性率

表４　年次別検出菌出現頻度

表５　結果報告後の抗菌薬変更状況

表６　結果報告後の使用抗菌薬の変化

Ⅲ．考　察
　2005年６月から2009年12月の４年半に提出された血液培養検査件数は増加する傾向にあったが，2009年に若干の減少が見られた．これは当院において2009年４月から導入されたDPCの影響を受けたためと考えられる．
　2010年にBD社が調査した同社社内資料２）によると本邦における１ベッドあたりの年間血液培養件数は4.99件とされており，当院では4.5件と本邦平均をやや下回っていた．
また，米国におけるCumitech Blood Culturesによると1,000患者/日あたりの提出数は103～188件，1,000患者/日あたりの陽性率は５～15％の間にあるのが望ましいとされている３）．この指標による適切な提出数と比較すると当院の提出数は１割程度にしか満たない状況であった．この目標値は米国の医療制度下のものであるため，本邦にそのまま適応することは難しいと考えられるが，本邦には同様の目標値は存在しないため，参考指標としての意味合いは大きい．２セット採血の施行状況は，検査件数，採血率，共に徐々に増加傾向にあるが，全体の１割程度の実施率であった．
　診療科では救急外来の陽性率が高かったことから，初診時に発熱を伴う場合では血液培養の重要性が特に高いことを示す結果であった．また提出数の多い血液内科ではコンプロマイズド・ホストにおける感染症の監視的意義も高いと考えられる．
　血液培養陽性報告後の抗菌薬使用状況は，腸内細菌，MRSA共に報告された菌種に対して，いずれの場合も起炎菌との認識のもとに積極的な治療が行われたと考えられた．
　CNSにおいては，双方のボトルから発育した場合は，コンタミネーションと判断できない事が多く，MRSAなどの耐性菌を想定して治療薬を変更していると考えられたが，片方のボトルから発育した場合は使用抗菌薬にほとんど変化が認められなかった．その理由としてコンタミネーションの可能性が高いと医師が判断し，現状のまま様子をみているものと推察された．もうひとつ考えられる理由としては，カテーテルを起因とする血流感染が考えられる．カテーテルを起因とするCNSによる血流感染の場合，カテーテルを抜去することで解熱等の改善を認めるケースが多いため，抗菌薬の使用または変更に関して特定の傾向が認められなかったと考えられる．しかしカテーテル等のデバイスを使用していない患者や，カテーテル培養で細菌の検出がなく血液培養からのみCNSが検出された場合は起炎菌であるかどうかの判断は極めて難しくコンタミネーションと判断されることも少なくない．
　血液培養陽性検体におけるコンタミネーションの割合に関する報告で，一般的にCNSはコンタミネーションの頻度が高いとされているが，全米で行われた調査ではCNSは起因菌の第１位として検出されており１）４），起因菌か否かの判断は最終的には臨床症状を併せて考える必要がある．またCNSなどの皮膚常在菌であっても複数回検出されれば起因菌としての可能性が高いと判断できる１）．
　コンタミネーションを回避するには，皮膚消毒，静脈穿刺，および血液を血液培養ボトルに注入する各プロセスにおいて細心の注意を払うことで，最も効率的に汚染を予防できる．しかしながら，さらなる対策を立てて汚染を防いだとしても，その発生率を全体の２％以下に抑えることは困難とされている３）．
　血液培養は複数セット採取で検出率を向上させることが可能であり，Weinsteinらは敗血症もしくは菌血症と確定された患者から24時間以内に３セットの血液培養を行い，１セットで91.5％，２セットで99.3％の検体から菌が検出できたと報告しており２セットの採血で十分と結論付けている１）５）．
　これらのことから陽性率の向上を図る上で２セット採取は必要不可欠と考えられ，検出された菌の発育パターンからコンタミネーションを判断する手段としても利用できる．また，コンタミネーションの判断をしやすくすることで不必要な投薬を減らすことにも繋がると考えられる．本邦における２セット採取の平均が少ない要因としては，２セット採取の重要性が医師や看護師に充分に認知されていないため，採血時の患者への負担を考慮するあまり，２セット採血へ抵抗を示すことが大きい．また保険診療点数として認められる血液培養は１日１回の提出のみであるため，現行の保険制度による経済的な理由などもあり，なかなか実行に移れない事も２セット採取が少ない要因であると考えられる．一部では血液培養の採血はすべて技師が実施している施設もあり，２セット採取率を向上させる一手段として検討に価する．
　当院における陽性率，分離菌の傾向などは他施設の報告とあまり変わらなかったが１）５）６），血液培養検査件数は本邦の平均を下回っているため，２セット採取だけでなく複数回採取なども念頭にいれ平均を上回るよう努力する必要がある．
　上記の理由から２セット採取を浸透させることは極めて難しい課題である．今後は適切な検体採取方法，複数回採取又は複数セット採取の重要性を臨床へ働きかけ，血液培養検査件数の向上と複数回採取をすることを優先課題として徐々に２セット採血率を上げ，血液培養の有用性を高める努力をしていきたい．

文献
1) 塩原真弓，本田孝行，金井信一郎，上原　剛，佐野健司，加藤祐美子：信州大学医学部附属病院における血液培養検査の陽性率と検出菌の年次別検討.信州医学雑誌，54（5）：257‐263　2006
2) 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社：血液培養アンケート報告書.2011
3) 松本哲哉，満田年宏：血液培養検査ガイドライン.医歯薬出版株式会社，39-62
4) Edmond MB,Wallace SE,McClish DK,Pfaller MA,Jones RN,Wenzel RP:Nosocomical bloodstream infections in United States hospitals:A three-year analysis.Clin Infect Dis 29:239-244,1999
5) 大城健哉，宮城ちひろ，玉城善和，護得久朝八郎，川上順子：那覇市立病院における過去５年間の血液培養検査.那覇市立病院医学雑誌　Vol.2,NO1,12-18　2010
6) 池谷由貴，邨松隆雄，向井裕美，内海享子，横山一紀，小栗豊子，済生会横浜市東部病院における血液培養検査の現状：医学検査雑誌　Vol.60 No 4　2011
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【細菌学的検査】
　喀痰の性状は，Miller & Jonesの分類でP3，グラム染色ではGecklerの分類５群で一般的な口腔内常在細菌は認めず好中球優位の背景に分岐した菌糸状発育を示すグラム陽性桿菌を多数認めた(図２)．チールネルゼン染色の脱色剤を0.5％希硫酸水に変更したkinyoun染色では陽性を示した．以上より肺ノカルジア症を疑い，担当医に緊急連絡した．培養検査はBTB乳糖寒天培地(BBL)，血液寒天培地(BBL)は35℃の好気的条件下で培養し，チョコレートⅡ寒天培地(BBL)35℃・５％炭酸ガス条件下で培養した．培養翌日には，血液寒天培地とチョコレート寒天培地に白い微小コロニーとノカルジア特有の土臭を認めた(図３)．
　薬剤感受性検査は，簡易的に日常検査で使用しているSIEMENSの3J・6.12Jパネルを使用し微量液体希釈法と，BDセンシ・ディスク法を実施した．好気的条件下35℃３日培養後，肉眼的に菌の発育の有無を判定した．その結果ペニシリン剤や第１・２世代セファロスポリン剤に耐性で，ImipenemのMICが2　g/ml，TobramycinのMICが≦1　g/mlで良好な感受性を示したところからN.asteroidesグループを疑った(表２)．しかしコロニーの発育が速いこと，患者が感受性を示さないSultamicillinで症状が軽快していることなどから，ノカルジア以外の菌種を考慮し，千葉大真菌医学研究センターに同定を依頼した．その結果，ミコール酸と　ラクタマーゼ陽性により，ノカルジア属の同定を行い，アデニン，キサンチンなどの有機物を分解せず，糖からの酸産生が見られず，gluconat利用能(＋)と45℃の発育によりN.cyriacigeorgicaと最終同定された(表３)．

みて見て診よう	小児腫瘍の細胞診 (5) －神経芽腫 Neuroblastoma－	千葉県がんセンター　臨床病理部　病理検査科有田　茂実　Shigenari Arita
研　究	第31回千葉県臨床検査学会学術奨励賞受賞　血液培養の検出状況と問題点	千葉県済生会習志野病院　検査科　　　　　　赤　間　陽　太・丸　山　英　行
施設紹介	総合病院国保旭中央病院	小　川　　　中
研究班紹介	血清検査研究班の紹介	順天堂大学医学部附属浦安病院　　　　　　　　　　　　　　吉　本　晋　作

小児腫瘍の細胞診（5）－神経芽腫 Neuroblastoma－
千葉県がんセンター　臨床病理部　病理検査科有田　茂実　Shigenari Arita